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【转载】中医认识抑郁症的学术源流  

2015-09-06 05:24:57|  分类: 医 药方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中医认识抑郁症的学术源流

                              包祖晓

与世界其他医学一样,中医学对抑郁症的认识有着悠久的历史,许多描述能满足现代精神病学有关抑郁症的诊断标准,部分干预措施和治疗方药至今仍为临床常用。本章以《中国精神障碍分类与诊断标准·3版》(CCMD-3)中诊断抑郁症的唯一必备症状——心境低落(抑郁情绪)为基本线索,就先秦至清代的有关经典著作,朝代的先后顺序对抑郁症的中医学认识进行梳理。

一、先秦至汉代是抑郁症中医认识的萌芽期

早在春秋战国时期,古人就已经注意到人的内心悲观、情绪低落等表现,并有相关记载。如马王堆三号汉墓出土的古医书《养生方》中有“哭泣来,新哭讫,不用即食,成气病”的记载。《楚辞·九章·惜》中有“心郁悒兮”的描述(侘:失意的样子)。《楚辞·九章·江》中有“哀吾生之无乐兮,幽独处乎山中”的描述。《左传·襄公三年》中记载了楚国子重讨伐吴国,因丧失了军队、土地和大夫,楚国人怪罪子重,使子重内心忧,患“心”而亡的事情。

成书于秦汉时期的《黄帝内经》对抑郁情绪以及抑郁情绪的病因有了系统的认识。书中记载有大量的“悲”、“不乐”、“忧”等负性情绪,这些负性情绪与现代抑郁症之“心境低落”是等义的。该书对抑郁情绪的病因病机认识主要有三个方面。第一,体质原因。如《灵枢·阴阳二十五人》提出:“木形之人,比于上角,似于苍帝,其为人苍色,小头长面,大肩背,直身,小手足,有才,好劳心,少于事,能春夏不能秋冬,秋冬感而病生”。不仅提出“形”体质是抑郁情绪的人格基础,还提出秋冬季是疾病的高发季节,与现代认为抑郁症具有人格基础、好发于秋冬季(尤其是季节性情感障碍)的认识一致。第二,脏腑功能失调。如《素问·本神》提出:“心气虚则悲”;《素问·宣明五气》云:“精气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐,是谓五并,虚而相并者也”。提出了脏腑亏虚是抑郁情绪发生的内源性因素,与现代内源性抑郁症(Endogenous Depression)的病因学认识具有一定相似之处。第三,它病影响。如《灵枢·病》谓:“风痹淫砾,病不可已者,足如履冰,时如入汤中,股胫淫泺,烦心头痛,时呕时悗,眩已汗出,久则目眩,悲以喜恐,短气,不乐,不出三年死也”。不仅提出了抑郁情绪可继发于“风”病,还提出了“不出三年死”的观点。提示其他疾病可伴发抑郁,伴发抑郁者预后不良,与现代有关继发性抑郁症的研究结果一致。该书还认识到抑郁情绪的危害。如《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”与现代认为抑郁症可造成中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统功能异常的认识一致。

《黄帝内经》不仅于说理,还根据“五行相胜”理论提出了“喜胜悲”的治疗方法,为后世运用心理学方法治疗抑郁症奠定了基础。从同时代的《神农本草经》看,当时还尝试了用药物干预抑郁情绪,如该书记载:“伏翼,……令人喜乐,媚好无忧”;“合欢,……利心志,令人欢乐无忧”。

汉代时期,张仲景在《金匮要略》“妇人脏燥”中提及了“喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”和“百合病”中提及了“意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则利,如有神灵者,身形如和,其脉微数”。这些症状与抑郁症的临床表现有一定的相似之处,如“喜悲伤欲哭”、“不能食”、“常默然”、“不能卧”、“不能行”等。但从“象如神灵所作”、“意欲食”、“欲行”、“饮食或有美时,或有不用闻食臭”看,这种情绪具有易变性和戏剧性,患者的主观意志并无减退,与“分离和转换障碍(癔病)”及“癔病人格”可能有一定关系,与抑郁症不一定有关。因为抑郁症的症状是显著而持久的(国内外的诊断标准中都规定症状持续时间至少2周)。

值得注意的是,张氏所描述的“心中”、“悸”、“梦失精”、“手足烦热”等小建中汤方证,颇似现代医学所谓的“隐匿性抑郁症”。结合晋代医家葛洪在上述症状基础上补充的“四体沉滞”、“骨肉疼”、“饮食无味”、“悲忧惨戚”等症状看,小建中汤方证完全能满足抑郁症的症状学诊断标准。可以说,张仲景所提出的小建中汤方证开创了后世从“虚劳”论治抑郁症的先河。此外,张氏在《伤寒论》中提出的干姜附子汤证之“昼日烦躁不得眠、夜而安静”颇似抑郁症的晨重暮轻现象;少阴病之“但欲寐”包含了精力减退、睡眠过多等含义,与不典型抑郁症的表现类似;许多“烦躁症”类似于抑郁症的“精神运动性激越”。

可见,先秦至汉代时期的医家对抑郁现象已有了一定的观察,但处于萌芽状态,与现代医学中的抑郁症尚存在很大区别。

二、魏晋至金元时期是抑郁症中医认识的发展期

这一时期的医家在继承先贤有关认识的基础上,又提高了认识水平,并提出了许多治疗方药。例如,晋代的葛洪在《肘后备急方》中记载:“凡男女因积劳虚损,或大病后不复,常体沉滞,骨肉疼,吸吸少气,行动惙,或小腹拘急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体色,或饮食无味,阴阳弱,悲忧惨戚,多卧少起”。这些描述与抑郁症的临床表现存在诸多的相似之处。隋朝的《诸病源候论》在“虚劳病诸候”中提出:“五劳者,一曰志劳,二曰思劳,三曰心,四曰忧劳,五曰瘦劳”。据《说文解字》“劳,也”来推测,其中的“劳”可能就是抑郁心境。而“瘦劳”在《千金翼方》中作“疲劳”,现代有学者“瘦”为“”,指失志忧郁疾患。无论作何种解释,“”均与《国际疾病分类法·第十版》(ICD-10)中规定的抑郁症典型症状——精力减退(reduced energy)或抑郁心境(depressed mood)有关。该书还在“哭注候”中记载:“人有因哭泣悲伤,性感动,腑脏致虚,凶邪之气入腹内,使人四肢沉重。其后及闻哭声,怅然不能自禁持,悲感不已,故谓之注。”非常形象地描述了抑郁心境的临床表现。现代精神病学家许又新教授认为,《诸病源候论》中对抑郁症的描述是可以辨别出来的。Arthur Kleinman教授认为,这看起来似乎是病理学上的彻底的心理-躯体和躯体-心理模型的一个例证。

《太平惠民和局方》“菟丝子丸”下记载:“肾气虚损,五劳七伤,少腹拘急,四肢酸疼,面色黎黑,唇口干燥,目暗耳鸣,心忪气短,夜梦惊恐,精神困倦,喜怒无常,悲忧不乐,饮食无味,举动乏力,心腹胀满,脚膝痿缓,小便滑数,房室不举”。这些表现完全满足抑郁症诊断的症状学要求。金元时期的张子和在《儒门事亲·卷六》“呕逆不食六十三”中云:“柏亭王论夫,本因丧子忧抑,不思饮食,医者不察,以为胃冷,温燥之剂尽用之,病变呕逆而”。尽管张氏所说的“忧抑”可能属于现代医学中的“应激相关障碍”,但提出的“忧抑”与后世提出的“忧郁”在含义上是一致的。

从这一时期的名著《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《太平圣惠方》、《三因极一病证方论》看,当时的许多医家认识到抑郁情绪与中医“虚劳病”有关。例如,在《圣济总录》肝脏门、心脏门、脾脏门、肺脏门、肾脏门中,有关抑郁情绪的描述内容见于肝虚、心虚、肾虚、肺虚中,并把抑郁情绪的病机归于肝气虚、心气虚、肺虚寒、肾劳虚冷等;在该书的虚劳门中,有关抑郁情绪的内容见于肝、心、脾、肾、虚劳少气、虚劳惊悸、虚劳营、极、肉、精中,并提出了“五脏气不足,发毛落,悲伤喜忘”的病机观。我们曾检索了《外台秘要》、《圣济总录》和《三因极一病证方论》,发现这三部著作分别有23张、44张和19张处方涉及抑郁情绪的治疗,并多把抑郁情绪与失眠或嗜卧、神疲乏力、性欲减退和食欲减退等抑郁症核心症状相联系进行描述,方中所用药物以人参的频次为最高,其次为甘草和肉桂,使用频率均在60%以上。

可以看出,抑郁症的中医认识水平在魏晋至金元时期得到了很大提高,但尚未提出专门的疾病名称,大部分医家主要把抑郁症归于“虚劳”病范畴,认为其病机以“五脏亏虚”为主,用药以益气助阳药居首位。

三、明清时期是抑郁症中医认识的成熟期

1在“虚劳”病中全面论述了抑郁症的表现

明清时期的许多医家继承了先贤观点,在“虚劳”病中全面论述了抑郁症的表现。例如清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》中详细描述了“解”病(属虚劳病范畴),曰:“解,肝肾虚病也”;“肝虚则筋软缓而无力以,无力以束则周身之肌肉皆涣而若解;肾虚则骨,而不能自强,不能自强遍体骨节松懈而多。惟其然,故恹恹悒悒,湻湻闷闷,若不可以为人,并不自知所以为人,则肝肾二经之虚已极”。从沈氏的描述看,解不仅存在疲劳症状,还存在心境低落、精神反应迟滞、厌世情绪(自杀观念)和自知力丧失,与重性抑郁(Major Depression)的临床特点非常接近;沈氏所提出的“肝肾虚”病机与我们提出的“肾脏阳气亏虚是抑郁症的发病基础,肝脏阳气亏虚、虚气郁滞是抑郁症的发病关键”一致。

清代吴澄在《不居集》“各名家治虚损法”中也形象的描述了抑郁症两大核心表现心境低落和兴趣丧失,谓:“石临初曰:人之性情最喜畅快,形神最宜焕发,如此刻刻有长春之性,时时有生长之情,不却病,可以永年。若人平日无事而忧思想,默默无言,面容黯惨,眉宇不舒,人以为老诚忠厚,不知胸中之杀机日甚,已现于形容矣。即坐卧欢乐之场,反生暴怒;即处于富贵之境,无喜色。”

日本医家丹波元坚在《杂病广要》“虚劳”中提出:“神虚则心志颠倒”,“今心受病,则神不守舍,日则有怔忡健忘、恍惚失志之证,则有登高涉险、火发追捕之梦;既受于病,则髓海枯竭,遂有脚膝软弱,精神倦怠,夜梦鬼交,便白浊,消渴瘦瘁。诸虚百损,莫不自心肾而然。”丹波氏提出的“神”概念和“心肾亏虚”病机对认识抑郁症,尤其心理症状群具有很重要的意义。现代有学者据此立论,提出了忧郁症“神”的观点,认为其病机与“神气大,气血日以消耗,心脾日渐耗伤,损及肝肾,精亏元乏”有关。这种观点也与《灵枢·大惑论》“神则魂魄散,志意乱”以及《素问·调经论》“神有余则笑不止,神不足则悲”的观点一致。

2明确提出了“忧郁”病

在大量临床实践的基础上,明清时期的部分医家认识到了以情志抑忧郁为主要表现的“情志之郁”,并明确提出了“怒郁”、“思”、“忧郁”病的病因病机和治法方药。其中张景岳等描述的“忧郁”病与西方提出的“melancholia”(忧郁症)含义相同。如张氏在《景岳全书·证》中论曰:“又若忧郁病者则全属,本无邪实,此其戚戚悠悠,精气但有消索,神志不振,心脾日以耗伤,凡此之辈,皆阳消证也,实邪?”顾在《银海指南》中云:“一曰忧郁。或因衣食之累,或因利害之牵,终日攒眉而致者。志意乖违,神情消索,心脾渐至耗伤,气血日消,饮食日少,肌肉日消。”以这两位医家的观察和记载来看,这些认识与抑郁症的“精神状态下降、缺乏勇气和动力以及倾向于灰暗思维”等临床特征相符,也与金元之前从“虚(劳)”认识抑郁症一脉相承。张氏认识到“忧郁”病的病机“阳”(阳气虚),与同时代英国学者布赖特(Timothy Bright)提出“忧郁症的本性是属于寒性”的观点一致,说明16世纪以前中外医学界对抑郁症的认识是基本一致的。也与我们在临床中提出的抑郁症中医病机理论相一致,运用益气温阳中药治疗抑郁症的确有一定疗效。顾氏提出的“忧郁”外源性病因(社会心理因素),补充了先秦时期提出的内源性病因,与抑郁症的病理机制相符合。

Arthur Kleinman教授认为,《景岳全书》是古代中医著作中能找到的“最早从技术上把抑郁症定义为详细的临床类别并且把它从概念上发展为一个独立的疾病类别的文献”,该书中“忧郁”的“临床标志和症状与西方描述的抑郁症案例非常相似”(一种哀伤的或痛苦的情绪(desphoria)、兴趣丧失(anhedonia)、警觉(焦虑和激动)、没胃口、疲惫、缺乏精力或活力、以前的刺激因素不再起作用);张景岳的许多描述都可以在西方对抑郁症的经典描述中找到对应。Arthur Kleinman教授在《苦痛和疾病的社会根源》一书中还描述道:“《景岳全书》提到了抑郁障碍中非常有特点的呼吸变化,甚至还描述了贝克(Beck1971)总结的认为自己无用的消极认知模型和关于世界的挫败感:也就是说,‘无论抑郁患者想什么,都无助于解决精神上的障碍。’这个聪明绝顶的中国医生还指出了抑郁症患者的一种典型感觉,‘巨大或者过度的空虚感,就好象一个绝对中空的人’。”

3在“病”中详细描述抑郁症的核心表现

清代的一位医家黓在《证治问》“癫狂”中提出:“癫呆不语,则惑乱,前后无,或清或乱,或正或邪,或立或坐,或,宛若无病,叹息愁闷,怏怏失志,恐怖畏惧,随五脏受病而见不一,……病本意志不畅,狐疑自,思虑妄想,作为差误而自悔,心虚胆怯而多疑,肾虚失而自愧,脾虚失意而不乐,肺虚多善悲,若肝虚抑郁而善,此皆五脏之神志先,神明受病,虽有有火,实不足之虚病,宜补不宜泻。”可以看出,刘氏所描述的病颇似抑郁症,其中的“叹息愁闷”和“善悲”、“怏怏失志”和“不乐”、“自愧”和“自”分别与抑郁症诊断要点中的“心境低落”、“兴趣丧失或无愉快感”、“自我评价过低(自责或有内疚感)”等症状相似;刘氏提出的“五脏亏虚”病机和“宜补不宜泻”治法与金元之前的认识是一致的。

因此,明清时期对抑郁症的认识已经非常成熟和完善,各位医家所提出的病机理论和治法方药对指导抑郁症治疗具有很高的价值。

四、小结与思考

纵观中医学文献可发现,中医认识抑郁症具有一个由浅入深的经历:先秦时期对抑郁情绪已有广泛认识;魏晋至金元时期主要从“虚劳”来认识抑郁症,并记载有大量的治疗方药;明清时期的部分医家所描述的“虚劳病”(包括“解”病)、“忧郁”和“病”与抑郁症的临床特点符合,也与金元之前从“虚(劳)”认识抑郁症一脉相承。

值得注意的是,中医文献中还描述了广义的“证”,它包括“情志抑郁”所致的病证,但与以“情志抑郁”为主要表现的疾病有别;而且中国古代“郁”的含义是“愤结积聚”(《书经》)、“声不舒扬”(《周礼》)、“幽思”(《尔雅言》)、“积”(《说文解字注》)等,“抑郁”一词多指“愤懑”、“忧愤郁结”(《词源》)。Arthur Kleinman教授认为,“郁”在“中国的传统含义与西方的抑郁症是截然不同的”。目前中医学界部分研究者把抑郁症归入广义的“证”范畴、运用广义的“证”理论指导抑郁症的临床和科研可能是“过度诠释”和“过度推演”的结果,存在望文生义之嫌,是值得商榷的。正如方儒教授主编的《抑郁障碍》一书中提出:“‘抑郁症’这个名称或许部分是古老的‘郁’的概念的衍生物,但它在多大程度上还在传递着后者的传统含义不得而知,而更像是个纯粹的舶来品。”
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